Orta Kulakta Sıvı Birikimi

Kulak üç parçaya ayrılır. Dış kulak, kulak kanalı ve kulak zarının dış yüzeyinden oluşur. Orta kulak dış kulak yolundan ince bir kâğıt kalınlığındaki kulak zarı ile ayrılan içi hava dolu bir boşluktur. Orta kulak kemikçikleri malleus, incus, stapes(çekiç, örs, üzengi) kulak zarına ve birbirlerine yapışıktırlar.

Ses dalgaları kulak zarına çarptığında zar titreşir kemikçikler hareket eder ve ses bu yolla iç kulağa iletilir. Ses oradan işitme siniri yoluyla beyine gönderilir. Kulak zarının ideal şartlarda titreşmesi için orta kulak ve dış atmosfer basıncı birbirine eşit olmalıdır. Bu amaçla havayı orta kulağa ulaştıran östaki borusudur. Östaki borusu burnun arkası (geniz) ile orta kulak arasındadır. Yutkunma ve esneme sırasında açılarak havanın orta kulağa ulaşmasını sağlar. Yutkunma sırasında kulakta işitilen çıtırtı, östaki borusundan orta kulağa ulaşan hava kabarcığının sesidir. Bu şekilde hava basıncı eşitlenir. Günde bin defadan fazla bu işlem gerçekleşir.

Efüzyonlu otitis media, yetişkinlerde olmakla birlikte büyük oranda çocukluk çağında (süt çocukluğu ve oyun çocukluğu döneminde) görülen bir hastalıktır. Çocukluk çağında en sık rastlanılan kulak hastalığı efüzyonlu otitis mediadır. En büyük önemi, çocukluk çağında görülen işitme azlığı nedenlerinin birincisi olmasıdır. Çocuklar konuşmayı öğrenmek için işitmeye gereksinim duyduklarından, yaşamın ilk dönemlerinde oluşan bu işitme kaybı konuşmanın da gecikmesine ya da bozulmasına yol açar. İkinci olarak efüzyonlu otitis media sessiz seyreden bir hastalıktır. Özellikle rutin kontrol muayeneleri yapılmayan çocuklarda işitme kaybı ortaya çıkana dek aileyi uyaracak belirtiler siliktir. Hatta işitme kaybı oluştuğunda da bunun “dikkat eksikliği” olarak yorumlanması oldukça sıktır. Ailenin efüzyonlu otitis media ile ilgili bilgisinin olması hastalığın fark edilmesini kolaylaştırır. Hastalığın tedavisinin uzun sürmesi ve çeşitli tedavi alternatifleri olması dolayısıyla sabırlı olunmalıdır.

Orta kulakta sıvı oluşması süreci östaki borusunun mekanik yada işlevsel tıkanıklığı ile başlar. Östaki borusunun periyodik çalışması bozulduktan sonra orta kulak boşluğunda bir negatif basınç oluşur ve kulak zarı içeri doğru emilir. Bu dönemde orta kulak boşluğunda CO2 miktarı artarken O2 miktarı azalır ve bunun sonucunda orta kulak mukozasında değişiklikler meydana gelir ve mukozada yer alan salgı bezlerince salınan salgının miktarı artar ve salgı koyulaşır. Orta kulak boşluğunda karşımıza çıkan sıvı, miktarı ve niteliği değişmiş olan bu salgıdır. Zaman geçtikçe bu salgı daha da koyulaşır, ilerleyen dönemde glue ear (zamk kulak) olarak adlandırılan yoğunluğa ulaşır.

Bunun en büyük nedeni östaki borusunun işlev bozukluklarının çocukluk döneminde daha sık olmasıdır. Erken çocukluk döneminde östaki borusunun kıkırdak kısmı henüz kıkırdaklaşmamıştır, yeni doğanda koyu bir jöle kıvamındadır. Çocuklarda östaki borusu daha kısa ve düz yerleşimlidir. Östaki borusunu açan kaslar henüz tam güçlenmemiştir. Ayrıca çocuklar erişkinlere oranla daha sık üst solunum yolu enfeksiyonu geçirirler, çocukluk çağındaki geniz eti (adenoid) de östaki borusu önünde engel oluşturarak çalışmasını bozar.

Efüzyonlu otitis media, üst solunum yolu enfeksiyonları ile kış aylarında daha sık görülür. Östaki borusunun işlevlerini bozan üst solunum yolu enfeksiyonları, sinüzit, alerji, geniz eti (adenoid) büyüklüğü, baş ve yüz şekil bozuklukları, Down sendromu, yarık damak varlığı efüzyonlu otitis medianın oluşmasını kolaylaştırır. Sık (yılda dört kezden fazla) üst solunum yolu enfeksiyonu geçiren çocuklarda efüzyonlu otitis media daha sık görülmektedir. Uygun olmayan antibiyotik tedavileri efüzyonlu otit gelişmesini kolaylaştırmaktadır.

Biberon yerine anne sütü ile beslemeli,ev içinde ve çocuğun yanında sigara içmemeliyiz.Allerjik nezle ,üst solunum yolu,sinüzit ve geniz eti varlığında gerekli tedavileri zaman kaybetmeden yeterli sürede uygulamalıyız.

Tanı daha çok rutin muayene sırasında konur. Tanıda otoskopi ya da endoskopi (otoskop ya da endoskop ile ışık düşürülerek kulak zarının incelenmesi) ilk aşamadır. Kulak zarının mikroskopla incelenmesi de tanı değerini arttırır. Tanı ve takipte sık kullanılan test, kulak kanalından verilen bir ses dalgasının kulak zarında oluşturduğu titreşimin kağıda dökülmesidir. Bu test impedansmetri yada timpanometri adıyla anılır. Ancak timpanometri normal olduğunda hemen daima orta kulak havalanmasının normal olduğunu göstermesine karşın, kulak zarı hareketlerinin kısıtlılığını gösteren yatık (B tipi) eğrinin her zaman orta kulak boşluğunda bir sıvı varlığını kanıtlamadığı akılda tutulmalıdır.

Efüzyonlu otitis medianın herkes tarafından kabul edilen tek bir tedavisi yoktur. Her hasta için tedavi değişiklikler gösterebilir. Temel iki tedavi yöntemi burun ve geniz bölgesini açıcı tedavilerin uygulanması ve ventilasyon tüpü takılmasıdır. Orta kulakta varolan sıvı bir akut otitis media atağından sonra ya da üst solunum yolu enfeksiyonu sırasında gelişmiş ise üç aylık takip sonucunda hastalarının çoğunda kendi kendine iyileşme görülmektedir. Bu nedenle hastalığı tedavisiz bırakıp üç ay izlemek tedavi seçeneklerinden biridir. Ancak daha çok kabul gören yöntem, eğer çocuk daha önce akut otitis media tedavisi için antibiyotik kullanmadıysa 10 günlük antibiyotik tedavisi uygulamaktır. Antibiyotik tedavisine ek olarak ağızdan verilen dekonjestanların (burun açıcı, ödem azaltıcı ilaçlar), dekonjestan etkili burun sprey ve damlalarının, balgam sulandırıcı (mukolitik) ilaçların, ağızdan verilen kortizon tedavisinin kullanımı tartışmalıdır. Burada tedavide nelerin yapılmaması gerektiğinden bahsetmek daha doğru gözükmektedir:

Alerjisi olan ya da hali hazırda bir üst solunum yolu enfeksiyonu geçiren hastalar dışında antihistaminiklerin (antialerjik ilaçlar) efüzyonlu otitis media tedavisinde yeri yoktur. Bu ilaçların orta kulakta varolan sıvının koyulaşmasını sağladığını savunan araştırmalar vardır.Tanı konduğunda üst solunum yolu enfeksiyonu ya da sinüziti de saptanan hastalarda dekonjestan burun damlalarının kullanılması daha çok kabul edilir. Bu durumda ağızdan dekonjestan ve antihistaminiklerin kullanımı da düşünülebilir.Tedavide dekonjestan burun damlaları ya da spreyleri kullanılacaksa, önerilen süreyi aşmamaya özen gösterilmelidir. Uzun süre kullanıldığında ilaç kesildikten sonra “rebound” etki ile burun tıkanıklığına yol açabilir.Bir dönem popüler olmasına karşın balgam sulandırıcı ilaçlar efüzyonlu otitis media tedavisinde nadiren önerilir. Efüzyonlu otitis media tedavisinde tek başına kortizon tedavisinin yeri yoktur.

Tedaviye mutlaka çevresel risk faktörlerinin elimine edilmesi de eklenmelidir. Çocuğun yanında sigara içilmesine son verilmelidir. Çocuğu anaokulu ya da kreşten almanın efüzyonlu otitis media tedavisindeki etkinliği kanıtlanmış olmamasına karşın, özellikle inatçı, uzayan efüzyonlarda akla gelebilir. 10 günlük tedavi sonrasında kulağın durumu otoskopi, pnömotik otoskopi ya da sonrasında efüzyon devam ediyorsa ve hastada; timpanometri ile dökümante edilmelidir.Yine aynı şekilde eşlik eden hastalıkların (Örneğin adenoid dokusu büyüklüğü, alerjik nezle) varlığı da kararı etkileyecektir. Bu üç aylık takip döneminde varolan yada yeni ortaya çıkan alerjik nezle, üst solunum yolu enfeksiyonları ve sinüzit tedavisi dışında; gerek tedavi edici gerek koruyucu dozda kullanılan antibiyotiklerin, ağızdan kullanılan dekonjestan ilaçların, dekonjestan burun damla ve spreylerinin, antialerjik ya da mukolitik ilaçların sıvının temizlenme oranı üzerinde hiçbir olumlu etkisi yoktur. Bu dönemde tedavinin ilkeleri şöyledir:

Alerjik çocuklarda takip sırasında antialerjik tedavi veya koruma devam etmelidir. Serum fizyolojik ya da steril deniz suları ile yapılan burun temizliği takip boyunca sürdürülmelidir.Takip sırasında yukarıda belirtilen işitme azlığı, konuşmada gecikme ya da konuşmanın bozulması, kulak zarında çökme cebi oluşması, dengesizlik ya da baş dönmesi ya da kulak çınlaması belirti ve bulgularından herhangi biri ile karşılaşıldığında ventilasyon tüpü takılmalıdır. Mümkünse tüp takılmadan önce işitme testi yapılmalıdır. Tek taraflı efüzyon 6 ay boyunca temizlenmezse tüp takılmalıdır. Bunun dışında ilaç tedavisine yanıt vermesine karşın sık tekrarlayan (örneğin yılda 6 kez) efüzyonlu otit varlığında da tüp takılması gereklidir.

Ventilasyon tüpleri teflon, silastik, altın gibi vücudun reaksiyon göstermeyeceği (inert) maddelerden yapılmış, ortalarında kulağa havanın gireceği bir delik bulunan ve ön ve arkası daha geniş düzenlenmiş olan küçük (1-2 mm çapında) silindirlerdir. Tüp takılmasının nedeni, kulak zarının çizerek orta kulakta varolan sıvının çekilmesinden 48-72 saat sonra kulak zarının kendi kendini onarması ve kısa zaman içinde efüzyonun tekrar oluşmasıdır.Tüp takılmasını takiben işitme hemen hastalık öncesi döneme dönmekte, orta kulakta CO2 miktarı azalmakta, O2 miktarı artmakta ve CO2 ve O2 düzeyleri normale dönmekte, ilerleyen dönemlerde orta kulak mukozasında oluşan değişiklikler tümüyle geri dönmekte ve salgı normalleşmektedir. Tüp takılmasının temel amaçları işitmenin normale dönmesini sağlamak, kalıcı işitme kayıplarından çocuğu korumak ve konuşma sorunlarının ortaya çıkmasını engellemektir. Tüp takılması tedavi edici olmaktan çok koruyucu bir girişim olarak düşünülmelidir. Çünkü izlemi 3 aydan daha fazla uzattığımızda efüzyonların bir kısmı daha da kendi kendine iyileşecektir. Ancak tüp takılması gerek işitme kaybının uzaması ve buna bağlı olası konuşma sorunlarının gelişmesinin engellenmesini, gerekse efüzyonlu otitis media seyri sırasında nadiren oluşabilen iç kulak tipi kalıcı işitme kayıplarının ortaya çıkmasının ve kulak zarında atrofi (incelme), çökme cebi, kulak zarının tümüyle çökmesi gibi yapısal bozuklukların gelişmesinin engellenmesini amaçlamaktadır.

Erişkinlerde muayene odasında lokal anestezi ile kolayca uygulanan bir işlem olmasına karşın, çocuklarda genel anestezi ile takılır. Anestezi süresi yaklaşık 5 ila 10 dakikadır. Dışarıdan herhangi bir kesi yapılmaksızın kulak kanalı açıklığından kulak zarına ulaşılır ve küçük bir kesik ile delik açılır, genellikle varolan sıvı aspiratör ile çekilir ve ventilasyon tüpü bu deliğe yerleştirilir. Üç saat sonra hastaneden çıkılabilir.

Çocuklar tüpü hissetmezler ve herhangi bir ağrı duymazlar. Ancak ventilasyon tüpü olan çocuklar yüzme ve banyo sırasında kulaklarını sudan korumalıdırlar. Bunun için vazelinli pamuk ya da kulak tıkaçları kullanılabilir.

Ventilasyon tüpleri ortalama 6-8 ay sonra kulak zarından atılarak kulak kanalına düşerler. Tüp takılmasından sonra aylık ya da iki aylık aralıklarla yapılan takipler sırasında tüpün atıldığı görülür ve genellikle hekim tarafından kulak kanalından alınır. Bazen kendiliğinden kulak kanalından düşer. Tüp takıldıktan iki yıl sonra halen kulak zarında kalan tüpler hekim tarafından alınır. Bu işlem eğer çocuğun yaşı küçükse anestezi ile ameliyathanede, büyükse muayene odasında gerçekleştirilir.

Tekrar edebilir. Bir kez ventilasyon tüpü takılması çocukların % 90′ı için tedavi edici olur ve eğer daha sonra orta kulakta sıvı görülse bile ilaç tedavisi ile iyileşir. Ancak çocukların % 10′unda tekrar tüp uygulamak gerekli olur.

İlk tüp takıldığında iki yaşın altında olan çocuklar için bu oran % 25′e yükselmektedir. İkinci kez tüp uygulamanın gerekli olduğu çocuklar sıklıkla sekiz yaşına dek tekrarlayan tüp takılması girişimlerine gereksinim duyarlar. Bu nedenle bu çocuklara ikinci kez kulak zarında kalma süresi daha uzun olan “T tüp” takılabilir.

Geniz eti gerek mekanik olarak östaki borusunu tıkayarak, gerek geniz boşluğunu daraltması nedeniyle östaki borusunun çalışmasını olumsuz etkileyerek, gerek üst solunum yolu enfeksiyonu ve sinüzit gelişme sıklığını arttırarak, gerekse geniz boşluğunda varolan mikropların sayısında belirgin bir artışa yol açarak (mikrop rezervuarı özelliği) efüzyonlu otit gelişmesini kolaylaştırır.

Kulağa tüp takılırken geniz eti alınmasının sonraki iki yıllık dönemde efüzyonların tekrarını azalttığı gösterilmiştir. Burun tıkanıklığına yol açan büyük geniz eti varlığında tüp takılırken mutlaka geniz eti de alınmalıdır.

Evet. İlk sırada anne sütü ile beslenme gelmektedir.

Bebekler ilk altı ay anne sütü aldıklarında efüzyonlu otitisle karşılaşma oranı azalmaktadır. İkinci olarak çocukların yanında sigara içilmemelidir.

Üçüncü sırada aşılanma gelmektedir. HIB aşısı (daha çok menenjit aşısı olarak bilinir), grip aşısı ve iki yaşın üzerindeki çocuklar için polivalan pnömokok aşıları efüzyonlu otitis media sıklığını azaltabilir.

Alerji ve büyük geniz eti varlığının erken tanınması ve tedavisi de efüzyonlu otit sıklığını düşürür. Viral enfeksiyonlarda (örneğin soğuk algınlığı) antibiyotik kullanmaktan kaçınılmalı, antibiyotik kullanıldığı dönemlerde uygun doz ve uygun zaman kullanılmalı, bir yan etkiyle karşılaşılmadıkça antibiyotik tedavisi beş günden önce kesilmemelidir.

Çocuğun kreş ya da anaokuluna erken gönderilmemesi, çok kalabalık olmayan sınıfların yeğlenmesi diğer önlemler olabilir. Burun sümkürmenin öğrenilmesi çocuğun kulak sağlığında belirgin iyileşme sağlar.

Erken dönemde oyun şeklinde çocuğa sümkürme alıştırmaları yapılabilir. Serum fizyolojik ya da steril deniz suyu ile yapılan günlük burun yıkamalar enfeksiyon ve efüzyon sıklığını azaltmaktadır.